Данные вашей анкеты доступны только вам и вашему консультанту, никому не передаются и не публикуются.
Как к вам обращаться?Любое имя, реальное или вымышленное.
Ваш возрастПолных лет, цифрами.
Что заставило вас обратиться за помощью?
Есть ли у вас серьезные физические заболевания?Острые, хронические, какие именно, как давно, с диагнозами, если были поставлены.
Физические травмы в прошлом, перенесенные операции, наркоз?
Беременность вашей матери вами, были ли токсикозы, недоношенность, осложнения при родах?
АлкогольНе употребляете, употребляете эпизодически, регулярно?
НаркотикиЧто именно, как часто, в каких дозах.
Принимаете ли постоянно какие-нибудь лекарства?Что именно, как часто, в каких дозах.
Есть ли аллергические реакции на что-нибудь?На что именно и какие: высыпания, отек, шок.
Есть ли у вас особенности пищевого поведения?Вегетарианство, веганство, сыроедение и тп.
Вы воспитывались в полной семье?Жили ли вместе с матерью и отцом. Да, Нет, или коротко опишите ситуацию.
Есть ли у вас братья, сестры?Да, Нет, или коротко опишите ситуацию.
Причисляете ли вы себя к какой-либо религиозной конфессии?Нет, Христианство, Ислам, другое?
Религиозны ли ваши родители?Да, Нет, или коротко опишите ситуацию.
Обращались ли ранее к другим специалистам?Включая бабок, гадалок, шаманов, целителей, экстрасенсов и др.?
Ваш действующий адрес электронной почты.Для обратной связи с вами. Никаких рекламных предложений, рассылок поступать не будет.
